РАСПОРЯЖЕНИЕ Администрации Кемеровской области от 20.01.2003 № 26-р
"О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 17.11.98 № 1202-Р "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Утратил силу в связи с изданием распоряжения Администрации КО от 30.12.2004 № 1834-р, вступившего в силу с момента его опубликования.
Вступил в силу с 20 января 2003 года (пункт 3 данного документа).
АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 20 января 2003 г. № 26-р
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ
АДМИНИСТРАЦИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 17.11.98 № 1202-Р
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
В целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области и приведения распоряжения Администрации Кемеровской области от 17.11.98 № 1202-р "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области" в соответствие с Временным порядком взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан от 05.04.2001 № 1518/21-1, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования:
1. Внести изменения в Правила обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области, утвержденные распоряжением Администрации области от 17.11.98 № 1202-р:
изложить приложение № 5 "Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования" к Правилам обязательного медицинского страхования в новой редакции согласно приложению.
2. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя Губернатора области по здравоохранению К.С.Курилова.
3. Распоряжение вступает в силу с момента подписания.
Губернатор
Кемеровской области
А.ТУЛЕЕВ
Приложение
к распоряжению Администрации
Кемеровской области
от 20 января 2003 г. № 26-р
Приложение № 5
к распоряжению Администрации
Кемеровской области
от 17 ноября 1998 г. № 1202-р
ПОРЯДОК
определения дифференцированных подушевых нормативов
финансирования Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
Настоящий Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов предназначен для специалистов Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Территориального фонда), ответственных за финансирование страховых медицинских организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием. Методика предполагает, что финансирование осуществляется через филиалы Территориального фонда, сфера действия которых распространяется на несколько территорий.
1. Определение среднеобластного подушевого норматива
Территориальный фонд из полученных за месяц средств (Рвп) единого социального налога, единого сельскохозяйственного налога и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения:
1.1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Формирование нормированного страхового запаса производится от средств единого социального налога и единого сельскохозяйственного налога по нормативу, утвержденному правлением Территориального фонда.
1.2. Определяет размер средств, направляемых на осуществление управленческих функций Территориального фонда и его филиалов (Рдф) по нормативу, установленному в процентах к сумме всех средств, поступивших за месяц.
Определяет размер средств, направляемых на осуществление иных направлений расходования средств, утвержденных в бюджете Территориального фонда (Рдр) в соответствии со структурой расходов, утвержденной в бюджете Территориального фонда.
1.3. Рассчитывает среднеобластной подушевой норматив финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нср):
Рвп - Рдф - Рдр
Нср = ---------------, (1.1)
Чн
где:
Рвп - размер взносов, полученных Территориальным фондом за предыдущий месяц;
Рдф - размер средств, направляемых на осуществление управленческих функций Территориального фонда и его филиалов;
Рдр - размер средств, направляемых на осуществление иных направлений расходования средств, утвержденных в бюджете Территориального фонда;
Чн - численность застрахованного населения области.
Среднеобластной подушевой норматив финансирования показывает величину затрат на выполнение Территориальной программы обязательного медицинского страхования среднестатистического жителя области.
1.4. Исполнительный директор Территориального фонда принимает решение об утверждении среднеобластного подушевого норматива финансирования на одного застрахованного за предыдущий месяц.
1.5. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги и согласовывает его с членами областной согласительной комиссии.
2. Определение дифференцированных подушевых нормативов
для территорий
2.1. После утверждения среднеобластного подушевого норматива финансирования (Нср) Территориальный фонд рассчитывает подушевые нормативы финансирования для территорий (Нт) по формуле:
Нт = Кт x Нср, (2.1)
где Кт - нормированная поправка территории.
Нормированная поправка (Кт) имеет индивидуальное значение для каждой территории и не зависит от величины среднеобластного подушевого норматива, поэтому изменение среднеобластного подушевого норматива не влечет за собой необходимость перерасчета поправочных коэффициентов.
Значения нормированных поправок (Кт) для территорий Кемеровской области на 2003 год приведены в приложении № 3.
2.2. Расчет нормированной поправки по территории (Кт) выполняется по следующей формуле:
Кт = М x (0,20 x Кпв + 0,75 x Кпз + 0,05 x Кув), (2.2)
где:
М - нормировочный множитель;
Кпв - коэффициент половозрастных затрат;
Кпз - коэффициент предыдущих затрат;
Кув - коэффициент управляющего воздействия.
2.3. Относительную величину ожидаемых затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования для каждой половозрастной группы характеризует коэффициент половозрастных затрат (Кпв). Для расчета Кпв необходимы относительные коэффициенты стоимости лечения.
Относительные коэффициенты стоимости лечения Лг для половозрастной группы Г (Г = 1, 2, ... j) рассчитываются для каждой половозрастной группы на основе предыдущей реальной статистики потребления медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования по формуле:
Сг
Лг = ----, (2.3)
Собл
где:
Сг - стоимость потребления медицинской помощи в данной половозрастной группе в расчете на одного жителя;
Собл - стоимость потребления медицинской помощи в расчете на одного жителя в среднем по области.
Относительные коэффициенты стоимости лечения (Лг) используются для расчета коэффициентов половозрастных затрат территорий (Кпв), они приведены в приложении № 5. Также для расчета этого коэффициента используется демографическая структура жителей территории. Расчет выполняется по формуле:
Л1 x Чт,1 + Л2 x Чт,2 + ... + Лj x Чт,j Чобл
Кпв = --------------------------------------------- x ----, (2.4)
Л1 x Чобл,1 + Л2 x Чобл,2 + ... + Лj x Чобл,j Чт
где:
Чт,1, Чт,2, ..., Чт,j - численность половозрастных групп на территории по данным государственной статистики;
Чт,1 Чт2, ..., Чт,j - численность тех же половозрастных групп в области в целом по данным государственной статистики;
Чт - общая численность жителей территории, равная сумме численности всех половозрастных групп этой территории;
Чобл - общая численность жителей области, равная сумме численности всех половозрастных групп области.
Значения коэффициентов половозрастных затрат (Кпв) для территорий Кемеровской области приведены в приложении № 1.
2.4. Коэффициент предыдущих затрат определяется в относительных единицах на основе анализа информации о потреблении жителями территории медицинской помощи.
Ст
Кпз = ----, (2.5)
Собл
где:
Ст - расходы на здравоохранение в расчете на одного жителя на территории;
Собл - расходы на здравоохранение в расчете на одного жителя в области.
Значения коэффициента предыдущих затрат (Кпз) для территорий Кемеровской области приведены в приложении № 1.
2.5. Коэффициент управляющего воздействия (Кув) характеризует в относительных величинах достижение ряда критериев на территории. В отличии от предыдущих коэффициентов он определяется ежегодно путем учета суммарного влияния следующих показателей (индикаторов):
фактические затраты на амбулаторно-поликлиническую и стационарозамещающую помощь (в сумме) по отношению к затратам на стационарную помощь;
фактическое число койко-дней по отношению к запланированному в муниципальном заказе-задании;
фактическое отклонение от утвержденного размера страхового взноса на ОМС неработающего населения;
размер задолженности на 1000 жителей страховых медицинских организаций данной территории перед медицинскими учреждениями других муниципальных образований.
Суммарное значение коэффициента не может превышать единицу. При определении значения коэффициента управляющего воздействия для территорий используется следующая формула:
Кув = 0,25 x В1 + 0,25 x В2 + 0,3 x В3 + 0,2 x В4, (2.6)
Величины В1, В2, В3, В4 определяются индикаторами:
В1 - индикатор "Фактические затраты на амбулаторно-поликлиническую и стационарозамещающую помощь (в сумме) по отношению к затратам на стационарную помощь";
В2 - индикатор "Фактическое число койко-дней по отношению к запланированному в муниципальном заказе-задании";
В3 - индикатор "Фактическое отклонение от утвержденного размера страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения";
В4 - индикатор "Размер задолженности на 1000 жителей страховых медицинских организаций данной территории перед медицинскими учреждениями других муниципальных образований".
В1, В2, В3, В4 для каждой территории (т) рассчитываются по формуле:
Значения Ит,i рассчитываются по-разному для каждого индикатора i;
Ит,1 = Пт,1 - Пср,1, где Пт,1 - значение индикатора "Фактические затраты на амбулаторно-поликлиническую и стационарозамещающую помощь (в сумме) по отношению к затратам на стационарную помощь" для территории т, Пср,1 - среднее по области значение этого индикатора;
Ит,2 = Пср,2 - Пт,2, где Пт,2 - значение индикатора "Фактическое число койко-дней по отношению к запланированному в муниципальном заказе-задании" для территории т,Пср,3 - среднее по области значение этого индикатора;
Ит,3 = Пт,3 - Пср,3, где Пт,3 - значение индикатора "Фактическое отклонение от утвержденного размера страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения" для территории т, Пср,3 - среднее по области значение этого индикатора;
+ Пт,4 - Пср,4, если Пт,4 > Пср,4
Ит,4 = < ,
+ 0, если Пт,4 =< Пср,4
где Пт,4 - значение индикатора "Размер задолженности на 1000 жителей страховых медицинских организаций данной территории перед медицинскими учреждениями других муниципальных образований" для территории т, Пср,4 - среднее по области значение этого индикатора.
Функции max(Ит,i) и min(Ит,i) определяют максимальное и минимальное значения Ит,i среди всех территорий области.
Значения коэффициента управляющего воздействия (Кув) для территорий Кемеровской области на 2003 г. приведены в приложении № 2.
2.6. Нормировочный множитель (М) определяется таким образом, чтобы сумма средств, распределенных по всем территориям с использованием нормированных поправок территорий (Кт), в пересчете на одного жителя совпадала со среднеобластным подушевым нормативом. Нормировочный множитель является единым для всех территорий и его величина близка к единице.
2.7. Нормированные поправки к среднедушевому нормативу (Кт) могут быть обобщены на уровне филиалов Территориального фонда, что позволяет определять нормативы финансирования непосредственно для филиалов. Обобщающая формула имеет вид:
Кт1 x Чт1 + Кт2 x Чт2 + ...
Кф = --------------------------- (2.8)
Чт1 + Чт2 + ...
где:
Чт1, Чт2, ... - численность населения территорий, обслуживаемых филиалом;
Кт1, Кт2, ... - нормированные поправки для этих территорий;
Кф - нормированная поправка для филиала Территориального фонда.
2.8. Коэффициент половозрастных затрат рассчитывается Территориальным фондом не чаще 1 раза в 3 года или при существенных изменениях демографического состава жителей.
2.9. Коэффициент предыдущих затрат рассчитывается Территориальным фондом не чаще 1 раза в 3 - 5 лет.
2.10. Коэффициент управляющего воздействия рассчитывается Территориальным фондом ежегодно, одновременно выполняется расчет нормированных поправок территории.
3. Финансирование страховых медицинских организаций
3.1 Финансирование страховых медицинских организаций, действующих на территории, зависит только от половозрастного состава застрахованных и подушевого норматива территории.
Территориальный фонд рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы финансирования для страховых медицинских организаций (Нсмо), по которым филиалы Территориального фонда производят финансирование страховых медицинских организаций, с использованием коэффициента половозрастных затрат страховой медицинской организации Кпв. Этот коэффициент отличен от коэффициента половозрастных затрат территорий:
НСМО = Кпв x Нт, (3.1)
При расчете половозрастного коэффициента для страховой компании используются те же относительные стоимости лечения различных половозрастных групп населения, что и для расчета половозрастных коэффициентов территорий. Однако вместо демографической структуры жителей территории при расчете Кпв страховой компании учитывается половозрастной состав застрахованных. Формула для расчета коэффициента половозрастных затрат страховой медицинской организации имеет вид:
Л1 x ЧСМО,1 + Л2 x ЧСМО,2 + ... + Лj x ЧСМО,j
Кпв = ---------------------------------------------, (3.2)
ЧСМО
где:
ЧСМО,1 , ЧСМО,2, ..., ЧСМО,j - численность половозрастных групп по данным страховой медицинской организации;
ЧСМО - общая численность застрахованных граждан, равная сумме численности всех половозрастных групп области.
Половозрастной коэффициент страховых медицинских организаций также не зависит от базового норматива и может быть рассчитан независимо.
Таким образом, подушевая формула является двухступенчатой - вначале рассчитывается базовый норматив территории, затем подушевой норматив страховой компании, действующей на территории.
3.2. Если страховая компания страхует жителей различных территорий, ее финансирование рассчитывается для каждой территории отдельно. Если численность застрахованных на территории не превышает 500 человек, то при расчете финансирования учитывается только половозрастной коэффициент.
3.3. При расчете учитывается общая сумма средств, предназначенная для финансирования территории:
Ст = Чт x Нт, (3.3)
где Чт - численность населения территории по данным статистики.
Если на территории действует одна страховая организация, которая, согласно представленным в отчете данным, застраховала более чем 100% населения этой территории, сумма финансирования определяется по формуле 3.1.
Если застраховано менее 100%, расчет суммы финансирования производится по следующей формуле:
ССМО = ЧСМО x Нт, (3.4)
где Чсмо - численность граждан, застрахованных страховой компанией.
3.4. Если на территории действует две и более страховых компаний, сумма финансирования определяется следующим образом:
определяется сумма финансирования для территории (формула 3.3);
проводится расчет сумм финансирования каждой страховой компании по формуле
ССМО = ЧСМО x Кпв x Нт, (3.5)
где Кпв - коэффициент половозрастных затрат страховой компании;
сравнивается сумма финансирования территории и суммарное финансирование страховых компаний.
Если Ст > (ССМО1 + ССМО2 + ... + ССМОn), то расчет финансирования производится по формуле 3.5.
Если Ст < (ССМО1 + ССМО2 + ... + ССМОn), то сумма финансирования страховых медицинских организаций приводится в соответствие с суммой финансирования территории. При этом сумма финансирования страховых медицинских организаций умножается на корректирующий коэффициент. Корректирующий коэффициент определяется по формуле:
3.5. Перерасчет половозрастных коэффициентов для страховых компаний производится Территориальным фондом не реже 1 раза в квартал. Корректирующий коэффициент определяется ежемесячно.
3.6. Сумма финансирования страховой медицинской организации по подушевому нормативу распределяется на две части:
средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи на территории проживания застрахованных граждан;
средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи вне территории проживания.
Распределение производится страховой медицинской организацией на основании утвержденной доли распределения подушевого норматива на территории. Расчет доли распределения подушевого норматива производится Территориальным фондом ежегодно. Доля распределения подушевого норматива для территорий Кемеровской области на 2003 год приведена в приложении № 4.
3.7. В случаях, когда фактически выполненные объемы медицинской помощи не совпадают с нормативным распределением средств подушевого норматива, страховая медицинская организация имеет право произвести корректировку выделяемых сумм. Приоритетным направлением считается оплата медицинской помощи за пределами территории проживания.
4. Особые понятия
4.1. В целях планирования может определяться плановый подушевой норматив. Расчет выполняется по данной методике, при этом вместо фактических данных используются плановые.
4.2. По решению муниципальной согласительной комиссии при наличии средств на территории по итогам квартала может устанавливаться оптимальный подушевой норматив. Данное решение согласовывается с исполнительным директором Территориального фонда.
Размер оптимального подушевого норматива не может превышать подушевой норматив, определенный в муниципальном заказе-задании. Оптимальный подушевой норматив учитывает особенности потребления медицинской помощи на территории и при расчете финансирования страховых медицинских организаций к нему не применяется нормированная поправка территории.
Приложение № 1
к Порядку, утвержденному
распоряжением Администрации
Кемеровской области
от 17 ноября 1998 г. № 1202-р
ПОПРАВКИ
к среднеобластному подушевому нормативу
для муниципальных образований
