РАСПОРЯЖЕНИЕ Администрации Кемеровской области от 17.11.1998 № 1202-р
(ред. от 20.01.2003)
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Кузбасс", № 226, 02.12.1998.
Утратил силу в связи с изданием распоряжения Администрации КО от 30.12.2004 № 1834-р.
Вступил в силу с 17 ноября 1998 года (пункт 3 данного документа).
АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 17 ноября 1998 г. № 1202-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. распоряжений Администрации Кемеровской области
от 27.04.1999 № 430-р, от 19.02.2002 № 100-р,
от 20.01.2003 № 26-р)
В целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования области:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области с приложениями:
типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан (приложение № 1);
типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан (приложение № 2);
договор о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение № 3);
типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение № 4);
порядок определения дифференцированного подушевого норматива (приложение № 5).
2. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя Губернатора области Неворотову Н.П.
3. Распоряжение вступает в силу с момента подписания.
Губернатор области
А.М.ТУЛЕЕВ
Приложение
к распоряжению Администрации
Кемеровской области
от 17 ноября 1998 г. № 1202-р
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования
населения Кемеровской области
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области (далее - территориальные правила ОМС) разработаны Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с пунктом 7 главы 3 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования и регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования.
1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Законом Кемеровской области "Об охране здоровья населения Кемеровской области" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области, определяющей виды, объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.
1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
1.4. При обязательном медицинском страховании населения Кемеровской области, в соответствии с действующим законодательством, Налоговым кодексом Российской федерации и Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страхователем неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневной формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных и других категорий) является администрация района, города, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе предприятия с иностранными инвестициями (далее - предприятия), иные хозяйствующие субъекты, к которым относятся: крестьянские (фермерские) хозяйства; родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования; граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью), адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы; граждане, использующие труд наемных работников.
(п. 1.4 в ред. распоряжения Администрации Кемеровской области от 19.02.2002 № 100-р)
1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее - страховщики), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и должны иметь лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.
2. Взаимоотношения Территориального фонда
обязательного медицинского страхования со
страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи, расположенные на территории Кемеровской области, обязаны в месячный срок с момента своего создания зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде или его филиалах и уплачивать страховые взносы в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации, Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
(п. 2.2 в ред. распоряжения Администрации Кемеровской области от 19.02.2002 № 100-р)
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих граждан должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Все страхователи направляют взносы на обязательное медицинское страхование на работающее население - в составе единого социального налога на счета Управления Федерального казначейства Минфина России по Кемеровской области, на неработающее население - на счета Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования.
(абзац в ред. распоряжения Администрации Кемеровской области от 19.02.2002 № 100-р)
2.4. Механизм перечисления страховых взносов определяется Налоговым кодексом Российской Федерации, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.
(п. 2.4 в ред. распоряжения Администрации Кемеровской области от 19.02.2002 № 100-р)
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области самостоятельно либо поручив страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование, всех физических лиц независимо от места их постоянного проживания и гражданства, не застрахованных другими страховщиками, расположенными на территории Российской Федерации. Для выполнения этой функции фонд выделяет таким страховщикам средства по утвержденным правлением фонда нормативам. Механизм обеспечения всеобщности, порядок финансирования экстренной и неотложной медицинской помощи незастрахованному населению изложен в соответствующих положениях. Финансирование медицинской помощи этого контингента осуществляется фондом в бесспорном порядке.
2.6. Фонд осуществляет раздельный учет финансовых средств, поступающих в качестве платежей на страхование неработающего населения и взносов от работодателей в составе единого социального налога. Формирование нормированного страхового запаса осуществляется от взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения с учетом финансовых средств, поступивших на страхование неработающего населения территории.
(п. 2.6 в ред. распоряжения Администрации Кемеровской области от 19.02.2002 № 100-р)
3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается Администрацией Кемеровской области на основании типовых договоров, утверждаемых Постановлением Правительства Российской Федерации, приложения № 1, № 2.
3.2. Страхователь не позднее 15 дней с момента заключения договора обязательного медицинского страхования передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан:
по работающему населению:
с указанием их фамилии, имени и отчества, числа, месяца и года рождения, адреса регистрации по месту жительства, места работы;
по неработающему населению:
с указанием их фамилии, имени и отчества, числа, месяца и года рождения, адреса регистрации по месту жительства, социальной группы.
Страхователь неработающего населения в лице Администрации города, района обязывает своим распоряжением соответствующие структуры органов управления территории предоставлять списки социальных групп:
органу социального обеспечения - пенсионеров;
органам здравоохранения и образования - детей, подростков;
учебным заведениям - учащихся, студентов очных форм обучения;
центрам занятости - безработных;
органам миграционной службы - беженцев, вынужденных переселенцев;
иным органам - других категорий неработающего населения.
3.3. Страхователь неработающего населения не реже чем один раз в квартал передает страховщику изменения в численности застрахованных и несет ответственность за достоверность представленных данных.
3.4. При изменении состава застрахованных страхователь работающего населения ежемесячно (не позднее 10-го числа) передает списки дополнительно застрахованных граждан, а также списки лиц, которых необходимо исключить из числа застрахованных, с приложением их полисов. В договоре страхования стороны вправе предусмотреть ответственность страхователя за невозвращение полисов на лиц, исключенных из числа застрахованных.
При изменении численности застрахованных более чем на 3 процента по инициативе страхователя в 15-дневный срок составляется дополнительный протокол к договору обязательного медицинского страхования, совместно фиксирующий факт изменения численности застрахованных и вытекающие из этого дополнительные обязательства сторон.
3.5. При обращении страхователя или застрахованного в страховую медицинскую организацию по причинам отказа медицинского учреждения, с которым страховщик заключил договор о предоставлении застрахованному услуги, предусмотренной полисом, а также неполного, некачественного или несвоевременного предоставления такой услуги, страховщик уплачивает страхователю или застрахованному по согласованию со страхователем штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области.
3.6. Факт непредоставления, несвоевременного предоставления или предоставления медицинской услуги ненадлежащего объема и качества устанавливается по заявлению застрахованного или страхователя экспертами страховой медицинской организации и оформляется актом.
3.7. Факт причинения медицинским учреждением ущерба здоровью застрахованного устанавливается по решению суда или иного органа, на который эта обязанность возлагается действующим законодательством.
В случае причинения медицинским учреждением ущерба здоровью застрахованного страховщик принимает все меры по возмещению этим учреждением ущерба и несет связанные с этим расходы.
3.8. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.
3.9. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
3.10. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.11. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
3.12. Страхование неработающего населения осуществляют преимущественно государственные и муниципальные страховые медицинские организации.
4. Взаимоотношения Территориального фонда
обязательного медицинского страхования и
страховых медицинских организаций
4.1. Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Администрацией области на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается фондом либо по доверенности его филиалами на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение № 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
(абзац в ред. распоряжения Администрации Кемеровской области от 27.04.1999 № 430-р)
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями.
При установлении специалистами фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке и на условиях, установленных Положением о предоставлении фондом субвенций страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование.
При установлении специалистами фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в соответствии с договором о финансировании в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.
За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) фонд уплачивает страховой медицинской организации неустойку в размере, определенном договором о финансировании.
4.4. При установлении специалистами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Кемеровской области, в том числе их филиалы, обязаны представлять фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов на неработающее население от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
(абзац в ред. распоряжения Администрации Кемеровской области от 19.02.2002 № 100-р)
За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) фонд уплачивает страховой медицинской организации неустойку в размере, определенном договором о финансировании.
4.7. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета фонда.
4.8. При длительной неуплате страховых взносов на неработающее население страхователем (более 2 месяцев) фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки, после чего фонд вправе применить к указанному страхователю меры, предусмотренные частью 3 статьи 34 Закона Кемеровской области от 11.07.95 № 14-ОЗ "Об охране здоровья населения Кемеровской области".
(п. 4.8 в ред. распоряжения Администрации Кемеровской области от 19.02.2002 № 100-р)
4.9. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в договоре финансирования обязательного медицинского страхования между фондом и страховой медицинской организацией.
Для обеспечения выполнения обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от фонда средств в порядке и на условиях, установленных фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страхования медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от фонда.
4.10. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.
При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.11. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.12. Резерв оплаты медицинских услуг (далее - РМУ) - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.13. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию (далее - ЗР) - это средства, формируемые страховщиком для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
Формирование ЗР производится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период.
4.14. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию (далее - РФПМ) - это средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан, и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования определяются фондом.
4.15. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом (в том числе Федеральным фондом), и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.16. При выявлении случаев неправомерного использования страховщиком средств обязательного медицинского страхования фонд применяет к нему меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, другими нормативными актами и договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
4.17. Страховщик несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
4.18. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование фондов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.
4.19. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы по нормативам, устанавливаемым правлением фонда.
4.20. Для обеспечения функции контроля за целевым и рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, фонд осуществляет проверки обеспечения целевого и рационального использования этих средств страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.
5. Взаимоотношения страховых медицинских
организаций и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского
страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и участвующие в реализации программы государственных гарантий предоставления населению области бесплатной медицинской помощи.
5.2. Порядок и организация оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, согласовываются органом управления охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, Кузбасской ассоциацией страховых организаций и ассоциацией врачей Кузбасса или отраслевым профсоюзом медицинских работников.
В нем излагается общая схема оказания медицинской помощи застрахованным и устанавливается, какие учреждения и на каком этапе несут ответственность за направление застрахованного на следующий этап оказания медицинской помощи. Он доводится до населения через средства массовой информации.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение № 4 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с учрежденным порядком организации оказания медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным в пределах территории Кемеровской области, где они постоянно проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.6. При невозможности оказать застрахованным помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном соответствующими стандартами для данного типа медицинского учреждения, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту, в отношении которого имеется договор со страховщиком, требуемую помощь в другом учреждении, уведомив об этом страховщика.
5.7. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет фонду и страховщикам сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии либо по стандарту более высокого уровня, чем имеет данное медицинское учреждение, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию либо сертификат, для оказания требуемой пациенту услуги.
5.9. Оплата медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Кемеровской области. Оно разрабатывается и утверждается фондом и департаментом охраны здоровья населения по согласованию с ассоциацией врачей Кузбасса (обкомом профсоюзов медицинских работников), Кузбасской ассоциацией страховых организаций.
Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги осуществляется в соответствии со статьей 37 Закона Кемеровской области от 11.07.95 № 14-ОЗ "Об охране здоровья населения Кемеровской области".
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Кемеровской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан на условиях, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или с нарушением установленных сроков, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения, предусмотренные Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с указанным выше Положением.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением, принятым в установленном порядке.
Страховщик совместно с органом управления здравоохранения осуществляет контроль выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования по объему медицинских услуг и условиям их предоставления, а также целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых им медицинскому учреждению по договору предоставления лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг неустойку в размере, установленном договором между ними.
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь в соответствии с Положением об обеспечении всеобщности обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области.
6. Система тарифов на медицинские услуги по
обязательному медицинскому страхованию
6.1. На территории Кемеровской области устанавливается единая система оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, определяющая виды и способы их оплаты.
Оплата медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Оно разрабатывается и утверждается фондом и департаментом охраны здоровья населения по согласованию с ассоциацией врачей Кузбасса (обкомом профсоюзов медицинских работников), Кузбасской ассоциацией страховых организаций.
6.2. Порядок согласования, утверждения и индексации тарифов на медицинские услуги осуществляется в соответствии со статьей 37 Закона Кемеровской области от 11.07.95 № 14-ОЗ "Об охране здоровья населения Кемеровской области".
Размер тарифов, которые не утверждены комиссией, с учетом местных особенностей хозяйственной деятельности медицинских учреждений, утверждается местными комиссиями, состоящими из представителей администраций города (района), страховщиков, профессиональной медицинской ассоциации, филиала фонда.
6.3. Оплата медицинских услуг страховщиками производится по тарифам, утвержденным в установленном выше порядке, в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
6.4. Нарушение страховщиком установленного порядка оплаты медицинских услуг влечет за собой восстановление им фонду убытков из средств страховщика.
7. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованных
7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. По поручению страховой медицинской организации страховой медицинский полис может быть выдан застрахованному медицинским учреждением.
На территории Кемеровской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, отвечающий единым требованиям к его реквизитам, установленным Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 № 41 (в редакции от 11.10.93 № 1018).
7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованному, который по тем или иным причинам не имеет при себе страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается в страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.
7.3. Действие страхового полиса прекращается с момента срока окончания договора между страховщиком и страхователем.
7.4. Действие страхового полиса также прекращается в случае: досрочного расторжения договора; увольнения работника; ликвидации предприятия или его реорганизации, а также изменения его наименования; подачи застрахованным заявления об утрате страхового полиса.
7.5. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации.
7.6. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации.
7.7. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату.
7.8. Использование страхового полиса ненадлежащим лицом либо недействительного полиса влечет за собой ответственность лица, использовавшего полис, в соответствии с нормами действующего законодательства.
7.9. Утраченные полисы, а также полисы, действие которых прекращено, считаются недействительными, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.
7.10. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи в двухмесячный срок с момента получения страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, с которыми застраховавшая их страховая медицинская организация имеет договор, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.
Смена застрахованным места получения первичной медико-санитарной помощи, без смены места жительства, возможна не чаще 1 раза в 6 месяцев.
7.11. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию граждане имеют право выбора лечащего врача внутри амбулаторно-поликлинического учреждения, а также право обратиться за консультацией в любое амбулаторно-поликлиническое учреждение по направлению врача.
Кроме того, застрахованный имеет право выбора стационара в порядке, установленном территориальным органом управления охраны здоровья, при госпитализации среди тех стационаров, с которыми застраховавшая его организация имеет договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному страхованию (за исключением клинических отделений стационаров, а также тех стационаров, в которых застрахованный не сможет получить медицинские услуги из-за отсутствия лицензии или сертификата на эти услуги).
7.12. Объем и условия предоставления медицинских услуг гражданам определяются Территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая должна быть вывешена в доступном для пациентов месте администрацией медицинского учреждения, действующего в системе обязательного медицинского страхования.
7.13. С претензиями на отказ в предоставлении медицинских услуг, несоблюдение условий их предоставления и некачественное их предоставление застрахованные граждане обращаются в страховую медицинскую организацию, выдавшую им страховой медицинский полис, либо самостоятельно в соответствующие административные органы или в суд. Застрахованные имею право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в судебном порядке или через страховую организацию.
7.14. С претензиями на качество медицинской помощи застрахованные граждане обращаются в страховую организацию, выдавшую им страховой медицинский полис, либо самостоятельно в соответствующие административные и судебные органы. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.
8. Претензии
Претензии, вытекающие из ненадлежащего исполнения сторонами договора обязательного медицинского страхования и настоящих Правил, разрешаются в судебном порядке.
Приложение № 1
к Правилам, утвержденным
распоряжением Администрации
Кемеровской области
17 ноября 1998 г. № 1202-р
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
обязательного медицинского страхования
работающих граждан
"___"_______ 19 __ г. № ______
__________________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии № _____ от _______ 199 _ г.,
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем
СТРАХОВЩИК, с одной Стороны, и ___________________________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _______________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой Стороны,
заключили договор о нижеследующем:
I. Предмет договора обязательного медицинского
страхования и обязанности сторон
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в
списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и
качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых
медицинских полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
утвержденной Территориальной программой медицинского страхования
населения _______________________________________________________.
(наименование субъекта Федерации)
Указанная программа и согласованный Сторонами перечень
медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой
услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на
обязательное медицинское страхование работающих граждан в
соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации в составе
единого социального налога на счета Управления Федерального
казначейства Минфина России по Кемеровской области.
(п. 3 в ред. распоряжения Администрации Кемеровской области от
19.02.2002 № 100-р)
4. Общая численность застрахованных на момент заключения
договора составляет ______ человек.
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,
отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места
жительства представляются страхователем страховщику в момент
заключения договора.
6. Страхователь представляет страховщику в согласованные сроки
полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников.
Работники, поступившие на работу в период действия настоящего
договора, считаются застрахованными с момента поступления на
работу.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на
каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения
договора либо со дня представления списков вновь поступивших на
работу.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в
соответствии с Территориальной программой обязательного
медицинского страхования.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское
страхование согласно нормативным документам составляет в квартале
_____ процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем
основаниям.
10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением
(платежным поручением) процентов на ______________________________
__________________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты Территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
и _______ процентов на ___________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
III. Срок действия договора обязательного медицинского
страхования и основания его прекращения
11. Договор страхования заключается на ____ срок и вступает в
силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не
менее чем за ___ до окончания срока, на который заключен договор,
его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор обязательного медицинского страхования
прекращается в случаях:
истечения срока действия;
ликвидации страхователя;
ликвидации страховщика в порядке, установленном
законодательными актами Российской Федерации;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по
требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного
прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее
чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если
договором не предусмотрено иное.
15. При утрате страхователем или страховщиком в период
действия договора обязательного медицинского страхования прав
юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по
настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.
IV. Ответственность сторон
16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых
взносов страхователь несет ответственность в соответствии с
Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование.
17. В случаях отказа страховщика в предоставлении
застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или
некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю
штраф в размере ____ рублей (или в размере ____ процентов
страхового взноса).
18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным
лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере _________
рублей (или процентов страхового взноса).
V. Дополнительные условия
19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с
настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением
действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с
места работы, либо в случае его смерти.
20. При увольнении работающего гражданина администрация
предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать
его страховщику в согласованные сроки.
При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за
дополнительную плату.
21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима
страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении
расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской
помощи.
22. Страхователь назначает из числа своих работников
представителя для координации взаимоотношений по обязательному
медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и
застрахованным лицам.
Представитель страхователя вправе получать страховые
медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
страхователя, другой - у страховщика.
24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
Приложение
к Приложению № 1, утвержденному
распоряжением Администрации
Кемеровской области
от 17 ноября 1998 г. № 1202-р
К ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ
обязательного медицинского страхования
работающих граждан
1. Территориальная программа обязательного медицинского
страхования населения ____________________________________________
(наименование субъекта Федерации)
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую
помощь в соответствии с заключенным договором.
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
М.П. М.П.
"___"_______ 19 __ г. "___"_______ 19 __ г.
Приложение № 2
к Правилам, утвержденным
распоряжением Администрации
Кемеровской области
17 ноября 1998 г. № 1202-р
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
обязательного медицинского страхования
неработающих граждан
"___"_______ 19 __ г. № ______
__________________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии № _____ от _______ 199 _ г.,
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем
СТРАХОВЩИК, с одной Стороны, и ___________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _______________________________________,
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой Стороны, заключили
договор о нижеследующем:
I. Предмет договора и обязанности сторон
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в
списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и
качества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховых
медицинских полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
утвержденной Территориальной программой медицинского страхования
населения ________________________________________________________
(наименование субъекта Федерации)
__________________________________________________________________
Указанная программа и согласованный Сторонами перечень
медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой
услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающих граждан в
соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета
Российской Федерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации № ___ от _______.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения
договора составляет ______ человек. (Предельная численность лиц,
подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается
Сторонами).
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,
отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства
представляются страхователем страховщику в момент заключения
договора.
6. Страхователь в согласованные со страховщиками сроки
представляет страховщику сведения об изменениях в списках
застрахованных.
Лица, включенные в списки застрахованных в период действия
настоящего договора, считаются застрахованными с момента
представления страхователем соответствующих данных о них
страховщику.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора
либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию
вновь.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в
соответствии с условиями настоящего договора.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
9. Размер платежа за каждого застрахованного составляет ______
рублей в квартал (месяц).
10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным
поручением) на (балансовый счет и другие реквизиты
Территориального фонда).
III. Срок действия договора страхования
11. Договор страхования заключается на срок и вступает в силу
с момента его подписания.
12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не
менее чем за ___ до окончания срока, на который заключен договор,
его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор обязательного медицинского страхования
прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации страховщика в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по
требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного
прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее
чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если
договором не предусмотрено иное.
15. При реорганизации страховщика в период действия договора
обязательного медицинского страхования его права и обязанности по
настоящему договору переходят к правопреемнику.
IV. Ответственность сторон
16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на
обязательное медицинское страхование страхователь несет
ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды
обязательного медицинского страхования и временной Инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование.
17. В случаях отказа страховщика в предоставлении
застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или
некачественном ее оказании страховщик уплачивает страхователю
штраф в размере ____ рублей (или процентов страхового взноса).
18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным
лицам страховщик уплачивает страхователю штраф в размере _________
рублей (или процентов страхового взноса).
V. Дополнительные условия
19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с
настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением
действия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо
в случае поступления застрахованного лица на работу, либо
изменения застрахованным лицом места жительства.
20. В случае смерти застрахованного лица, поступления на
работу, изменения застрахованным лицом места жительства
страхователь сообщает об этих изменениях страховщику в
согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие
которых прекратилось.
При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную
плату.
21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью
вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима
страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении
расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской
помощи.
22. Страхователь назначает своего представителя для
координации взаимоотношений по обязательному медицинскому
страхованию неработающего населения, о чем сообщает страховщику и
застрахованным лицам.
Представитель страхователя вправе получать страховые
медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
страхователя, другой - у страховщика.
24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
Приложение
к Приложению № 2, утвержденному
распоряжением Администрации
Кемеровской области
от 17 ноября 1998 г. № 1202-р
К ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ
обязательного медицинского страхования
неработающих граждан
1. Территориальная программа обязательного медицинского
страхования населения ____________________________________________
(наименование субъекта Федерации)
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую
помощь в соответствии с заключенным договором.
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
М.П. М.П.
"___"_______ 19 __ г. "___"_______ 19 __ г.
Приложение № 3
к Правилам, утвержденным
распоряжением Администрации
Кемеровской области
17 ноября 1998 г. № 1202-р
ДОГОВОР
о финансировании обязательного медицинского
страхования
г. ____________ "___"_______ 19 __ г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Кемеровской области (_____________________________ филиал) в лице
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
действующего на основании Положения о Территориальном фонде ОМС,
доверенности № ____________ от _____________________, именуемый в
дальнейшем Фонд, и _______________________________________________
__________________________________________________________________
действующего на основании лицензии ____________ от ______________,
выданной _______________________________________________________ в
лице _____________________________________________________________
действующего на основании Устава, именуемый ___________________ в
дальнейшем Страховщик, заключили Договор о нижеследующем:
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме подушевого норматива с учетом
объема собранных средств за предыдущий месяц. Страховщик принимает
на себя обязательства использовать полученные денежные средства в
соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего
Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан
перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с
утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами ___ числа
каждого месяца, следующего за отчетным, при наличии
соответствующих средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей
которых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий месяц.
При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей
(взносов) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом
Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного
страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд
перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с
дифференцированными подушевыми нормативами за счет нормированного
страхового запаса в течение 2 месяца.
По истечении этого срока взаимоотношения Страховщика и Фонда
регулируются Типовыми правилами ОМС и Правилами ОМС населения
Кемеровской области.
Авансовый платеж составляет - ______ (не более 30%) стоимости
медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и
перечисляется Страховщику до _____ числа месяца, предшествующего
расчетному. При прекращении финансирования либо при
недофинансировании Фонд обязуется возместить Страховщику убытки
при наличии вины Фонда.
3. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые
нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и
в течение 5 дней доводит их до сведения Страховщика. При
уменьшении подушевого норматива Фонд уведомляет Страховщика за 1
месяц до планируемого уменьшения.
4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской
помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд
рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10
дней после получения от Страховщика обоснования потребности в
дополнительных средствах в соответствии с Положением о
предоставлении субвенций.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской
помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов,
повышенная заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику
недостающие средства.
Доводить до Страховщика в 10-дневный срок:
- мотивированный письменный отказ в предоставлении субвенции;
- при положительном решении - письменное извещение о сумме
субвенции и сроках ее перечисления.
5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские
услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в
Территориальную программу обязательного медицинского страхования,
или коэффициенты индексации тарифов не позднее 7 дней после их
утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,
связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования,
по территории, где действует Страховщик, в том числе его филиалы,
в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в
квартал, нормативную документацию - по мере поступления.
При систематической неуплате страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование страхователем Фонд извещает
об этом Страховщика и ставит его в известность о том, что через
____________ прекращает финансирование Страховщика на количество
(период)
застрахованных этим страхователем.
Страховщик, получив извещение Фонда, оплачивает медицинскую
помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств
и предупреждает страхователя о том, что граждане, которые
застрахованы эти страхователем, могут быть переведены на режим
оказания экстренной и неотложной помощи с возвратом полисов в
страховую медицинскую организацию и расторжением договора
страхования.
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в
бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую
помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем,
вплоть до заключения им нового договора страхования. При
оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания
медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение
выносит Департамент охраны здоровья населения Администрации
Кемеровской области.
Порядок перевода застрахованных на режим оказания экстренной и
неотложной медицинской помощи определен в соответствующем
Положении.
7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам
не выше себестоимости всю необходимую для осуществления
обязательного медицинского страхования документацию в нужном
количестве экземпляров не позднее 10 дней с момента официального
обращения.
8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда в соответствии с прилагаемой к договору
формой.
Изменения и дополнения в регистрационные номера Страхователей
Фонд передает Страховщику один раз в месяц.
Страховщик по вновь заключенным договорам страхования в
10-дневный срок до начала действия договоров страхования и по
действующим договорам страхования в срок до 5 числа каждого месяца
предоставляет Фонду на магнитных и бумажных носителях сведения о
наличии заключенных договоров страхования, содержащих:
регистрационный номер страхования в Фонде, полное и сокращенное
наименование страхователя, его юридический адрес, номер расчетного
счета, дату заключения договора, тел. Руководителя.
При заключении договоров со страхователями Страховщик
обязуется получить письменное уведомление от страхователя об
отсутствии других действующих договоров страхования.
Фонд в 5-дневный срок с момента получения от Страховщика
сведений о наличии заключенных договоров страхования проводит
выявление "двойных" договоров с другими страховщиками и в случае
наличия таких договоров самостоятельно принимает мотивированное
решение о действительности одного из договоров страхования, после
чего в 3-дневный срок уведомляет об этом Страховщика, а Страховщик
обязуется расторгнуть договоры, признанные недействующими.
Прекращение финансирования Фондом по договорам, признанным
недействующими, осуществляется в срок не ранее чем через _______ с
момента уведомления Страховщика о недействующих договорах, если
Страховщик не нарушил сроки предоставления необходимой информации
в Фонд.
9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
страхование граждан с соблюдением действующего законодательства и
других утвержденных в установленном порядке нормативно-правовых
актов, также в соответствии с условиями настоящего Договора.
Страховщик обязуется при заключении договоров на обязательное
медицинское страхование указывать счет Территориального фонда (его
_________________ филиала) и Федерального фонда ОМС, на которые
направляются взносы Страхователей.
10. Страховщик оплачивает медицинские услуги, предусмотренные
Территориальной программой обязательного медицинского страхования
Кемеровской области по согласованным в установленном порядке
тарифам, коэффициентам к тарифам в соответствии с количеством
прикрепленного населения к амбулаторно-поликлиническим
учреждениям (ЛПУ) и согласно реестрам, выставляемым Страховщику от
ЛПУ. Страховщик обеспечивает застрахованных полисами обязательного
медицинского страхования, осуществляет их замену при утере и по
другим причинам. Временные полисы Страховщик не выдает.
11. Страховщик обязуется осуществлять контроль объема,
качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, и целевого
использования финансовых средств обязательного медицинского
страхования медицинскими учреждениями (ЛПУ). Плановые комплексные
проверки проводятся не реже 1 раза в год, внеплановые проверки -
по распоряжению Фонда при наличии на то оснований, контроль
качества оказания медицинской помощи - не реже 1 раза в квартал.
12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на
основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- запасной резерв в размере ________% полученных от Фонда
средств;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий в
размере _________% полученных средств;
- резерв оплаты медицинских услуг, а также:
- средства на ведение дела в размере _____________% полученных
средств;
- фонд оплаты труда в размере ____________% средств на ведение
дела.
Формирование запасного резерва производится только при наличии
свободных средств после оплаты предоставленных счетов за оказанные
медуслуги и выплаты аванса медицинскими учреждениями на
предстоящий период.
Средства данного резерва не должны превышать одномесячного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме
Территориальной программы обязательного медицинского страхования
по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.
Конкретный размер и норматив отчислений в запасный резерв
определяется Фондом.
Формирование резерва финансирования предупредительных
мероприятий проводится так же, как и запасного резерва, при
наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением
счетов и выплаты аванса за предстоящий период.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий и порядок их финансирования
устанавливаются Страховщиком по согласованию с Фондом.
При наличии свободных средств формирование запасного резерва и
резерва финансирования предупредительных мероприятий может
производиться одновременно до достижения установленного объема в
срок не менее 12 месяцев.
13. Страховщик обязуется обеспечивать возможность специалистам
Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,
связанной с исполнением данного Договора. Плановые комплексные
проверки проводятся 1 раз в год, внеплановые проверки - по
распоряжению Фонда при наличии на то оснований.
14. Страховщик обязуется предоставлять всю необходимую
первичную документацию Фонду с целью контроля за целевым и
эффективным использованием средств обязательного медицинского
страхования.
15. Страховщик предоставляет для выборочной проверки договоры
со страхователями и лечебно-профилактическими учреждениями в
подлинниках со всеми приложениями в течение всего срока действия
настоящего Договора о финансировании.
Страховщик обязуется обеспечить возможность проведения
экспертизы и контроля за целевым использованием средств в лечебно-
профилактических учреждениях как специалистами Фонда, так и
совместно со специалистами Страховщика в плановом порядке и по
требованию Фонда.
16. Страховщик предоставляет Фонду отчетность по формам
согласно Приложению № ___________ к настоящему Договору в сроки,
установленные ФФ и ТФ ОМС.
17. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
Договор обязательного медицинского страхования, а также о
договорах, действие которых прекращено, в 10-дневный срок.
18. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их
устранение.
19. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не
определяется.
20. Окончательный расчет по закончившемуся Договору
производится не позднее 30 дней после его окончания.
II. Ответственность сторон
21. За просрочку предоставления Страховщику финансовых средств
в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего Договора Фонд
уплачивает Страховщику неустойку в размере ставки
рефинансирования, установленной ЦБ РФ, от суммы невыплаченных
средств. Выплата неустойки не освобождает Фонд от уплаты требуемой
суммы средств.
22. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора
(пунктами 5, 6, 8), Фонд уплачивает Страховщику пени в размере 0,1
минимальных зарплат за каждый день просрочки.
23. При установлении специалистами Фонда нарушений
Страховщиком требований Правил обязательного медицинского
страхования граждан Кемеровской области в части оплаты медицинской
помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд и
Страховщик составляю акт о нарушениях, после чего Фонд взыскивает
с него штраф в размере 100 минимальных месячных оплат труда путем
недофинансирования Страховщика на сумму штрафа с предварительным
письменным уведомлением об этом Страховщика со стороны Фонда за 2
недели до даты платежа по Договору, но не позднее 1 месяца с даты
получения страховщиком акта о выявленных нарушениях. Этот же
порядок применяется и при наступлении случаев, предусмотренных
п. п. 24, 25, 26 настоящего договора.
24. При установлении специалистами Фонда необоснованности
получения субвенции или ее нецелевого использования Страховщик
восстанавливает Фонду всю сумму субвенции или ее часть,
использованную по нецелевому назначению либо необоснованно
полученную, и уплачивает неустойку в размере учетной ставки
банковского процента за период пользования суммой субвенции или ее
части.
25. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому
страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет
собственных средств, штраф в размере 5% объема перерасходованных
средств.
26. Страховщик уплачивает Фонду за нецелевое и (или)
неэффективное использование средств из фонда профилактических
мероприятий и запасного резерва штраф в размере 5% от выявленных
сумм нецелевого и (или) неэффективного использования этих средств
и восстанавливает эти средства в соответствующие резервы.
27. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в размере 0,1 минимальных зарплат текущего
месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.
28. Страховщик выплачивает штрафные санкции и восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
III. Срок действия Договора и порядок его прекращения
29. Срок действия Договора с _______ 199 __ г. по ________
199 __ г.
30. Настоящий Договор прекращается в случаях:
истечения срока действия Договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании Договора недействительным.
31. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
по решению суда.
При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
IV. Прочие условия
32. В соответствии с Временным порядком финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений
расходования средств обязательного медицинского страхования
Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и
одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию
на обязательное медицинское страхование, о временном
приостановлении действия последней.
33. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по
настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
34. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
М.П. М.П.
"___"_______ 199 _ г. "___"_______ 199 _ г.
Приложение № 4
к Правилам, утвержденным
распоряжением Администрации
Кемеровской области
17 ноября 1998 г. № 1202-р
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию
г. ______________ "___"_______ 19 __ г.
Страховая медицинская организация ___________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании
лицензии № _______ от "___"_______ 19 __ г., выданной _________
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ___________________________________________________________
(должность)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и
медицинское учреждение ___________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
лицензии № _______ от "___"_______ 19 __ г., выданной ___________
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ______________________________, с другой
стороны, заключили настоящий Договор о следующем:
I. Предмет Договора
1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя
обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в
соответствии с Территориальной программой обязательного
медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности
гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее -
застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую
помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие
граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в
направлении.
II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи
2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую
помощь в соответствии с установленными для данного учреждения
требованиями
_________________________________________________________________,
(медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)
утвержденными Департаментом охраны здоровья населения
Администрации Кемеровской области.
3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-
профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются
согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью
настоящего Договора, в соответствии с Территориальной программой
обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает
лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом,
согласованным со Страховщиком.
4. Учреждение обязано информировать застрахованных о
бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках
настоящего Договора.
5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь
согласованного вида, объема и (или) стандарта Учреждение обязано
за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом
медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего
специалиста.
О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи
установленного вида, объема и (или) стандарта Учреждение
немедленно извещает Страховщика.
6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению
требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока
оказываемой лечебно-профилактической помощи.
7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов
2, 3 настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению
перевести застрахованных для оказания им лечебно-
профилактической помощи в другое медицинское учреждение или
пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-
профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.
8. После расторжения Договора обязательного медицинского
страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок
извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по
данному Договору недействительными. Страховщик обязан оплатить
медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия
Договора.
9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по
утвержденным в установленном порядке формам отчетности.
III. Численность застрахованных
10. Численность застрахованных составляет ___________ человек.
Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную
численность не более чем на __________ процентов.
11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик
извещает Учреждение.
12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о
застрахованных.
IV. Стоимость работ и порядок расчетов
13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,
оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным
в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского
страхования граждан _____________________________________________,
(наименование субъекта Федерации)
и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в
системе обязательного медицинского страхования.
14. Расчеты осуществляются ___________ путем оплаты
(период)
Страховщиком счетов Учреждения в течение __________ дней.
15. В срок до ___________ числа месяца, следующего за отчетным
кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате
оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг.
Учреждение представляет Страховщику все необходимые для
производства расчетов документы.
16. Страховщик _________ числа ___________ перечисляет
(период)
Учреждению аванс в размере ___________ процентов от расчетной
_____________ суммы оплаты.
(период)
V. Контроль
17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой
Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям
настоящего Договора на основании Порядка оценки качества
медицинской помощи, утвержденного органом управления
здравоохранением субъекта Федерации и в соответствии с Правилами
обязательного медицинского страхования населения Кемеровской
области.
18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителями Страховщика, в том числе с участием специалистов
Территориального фонда ОМС (ТФ ОМС). Проверка осуществляется по
мере необходимости, не реже _______________________. Результаты
проверки оформляются актом проверки, подписываемым представителями
Страховщика, ТФ ОМС и Учреждения.
19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в _____-
дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранением
для проведения независимой экспертизы.
20. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика
(в том числе ТФ ОМС), осуществляющим проверку, свободное
ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением
данного Договора.
20.1. Учреждение не вправе препятствовать экспертам
Страховщика в проведении медицинских экспертиз (в плановом порядке
и по требованию ТФ ОМС Кемеровской области) как по жалобам
застрахованных, так и при контрольных проверках.
20.2. Страховщик вправе совместно с ТФ ОМС осуществлять
проверки Учреждения по вопросам целевого использования средств в
Учреждении в плановом порядке не реже ___________________ или по
требованию ТФ ОМС.
20.3. Учреждение обязуется предоставлять в ТФ ОМС отчеты,
утвержденные ФФ ОМС, сводные ведомости финансирования в сроки,
установленные ТФ ОМС.
20.4. Учреждение обязуется строго соблюдать режим счетов 141 -
142 "Суммы по поручениям" и не перечислять со счета 142 финансовые
средства на бюджетные счета, а также не вправе зачислять на этот
счет средства, кроме предназначенных на обязательное медицинское
страхование.
20.5. В случае умышленного препятствия со стороны Учреждения в
проведении проверок по данному договору Страховщик вправе
финансировать Учреждение по самой низкой категории независимо от
лицензионной либо ходатайствовать перед лечебно-
аккредитационной комиссией о приостановлении или отзыве лицензии.
VI. Порядок разбора жалоб застрахованных
21. При получении письменной жалобы застрахованного гражданина
на непредоставление или некачественное предоставление медицинских
услуг Страховщик ставит об этом в известность Учреждение в _____-
дневный срок до дня поступления жалобы и открывает производство по
исследованию причин возникновения жалобы.
22. Страховщик вправе запросить любые медицинские и иные
документы, связанные с этим производством. Невыдача документов
(материалов) может быть расценена как умышленное препятствие со
стороны Учреждения (его должностных лиц) в изучении причин
возникновения жалобы.
23. Учреждение вправе участвовать в производстве исследования
причин возникновения жалобы путем назначения специалистов для
участия в этой работе.
24. Для работы в исследовании причин возникновения жалобы
Страховщик либо Учреждение вправе привлечь специалистов ТФ ОМС.
25. По результатам вышеуказанного исследования Страховщик, с
участием специалистов Учреждения и привлекающихся к этой работе
специалистов ТФ ОМС, составляет Заключение, с которым он, после
подписания, обязан ознакомить застрахованного, обратившегося с
жалобой. Данное Заключение имеет юридическую силу как основание
для:
- признания жалобы необоснованной и отказа в удовлетворении
жалобы;
- признания жалобы обоснованной и применения штрафных санкций
к Учреждению в соответствии с Положением о порядке оплаты
медицинских услуг и применении штрафных санкций к медицинским
учреждениям в системе обязательного медицинского страхования.
VII. Ответственность сторон
26. За несвоевременную оплату медицинских услуг,
предусмотренных настоящим Договором, Страховщик уплачивает
Учреждению пеню в размере _________ процентов просроченной суммы
за каждый день просрочки, но не более штрафных сумм за тот же
период, которые Страховщик вправе предъявить в регрессном порядке
ТФ ОМС по договору о финансировании. Уплата пени не освобождает
Страховщика от выполнения основного платежа.
27. Учреждение несет ответственность в соответствии с
Положением о порядке оплаты медицинских услуг и применении
штрафных санкций к медицинским учреждениям в системе обязательного
медицинского страхования.
27.1. В случае использования средств, полученных по настоящему
Договору, не на цели обязательного медицинского страхования
Учреждение восстанавливает эти средства из других источников в
течение _____________, считая со дня неправомерного перечисления
(период)
средств ОМС не по целевому назначению.
27.2. Если в течение этого срока средства не будут
восстановлены, Страховщик вправе недофинансировать Учреждение на
суммы, равные выявленным средствам обязательного медицинского
страхования, использованным Учреждением не по целевому назначению.
28. В случае предоставления Учреждением застрахованным
медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных
актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в
размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских
услуг и предъявлении штрафных санкций к медицинским учреждениям в
системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение
споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в
третейский суд.
29. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке
от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по
вине Учреждения или его работника.
30. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные
сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона
обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим
убытки.
VIII. Уведомление и сообщение
31. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в
связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
32. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о
всех изменениях своих адресов и реквизитов.
IX. Изменение и прекращение Договора
33. Условия настоящего Договора могут быть изменены по
письменному соглашению сторон.
34. Договор может быть прекращен по истечении срока действия
или досрочно.
35. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении
одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О
намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны
уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой
даты прекращения Договора.
36. По истечении установленных территориальными правилами
обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки
оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе
расторгнуть Договор в одностороннем порядке. При расторжении
настоящего Договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом
Фонд и местный орган управления здравоохранением.
X. Срок действия Договора
37. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его
сторонами и действует до 31.12.19 __ г.
38. Действие Договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за _____
дней до его окончания.
XI. Прочие условия
39. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором,
стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
40. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у
Страховщика, другой - у Учреждения.
XII. Юридические адреса сторон
41. Страховщик _______________________________________________
__________________________________________________________________
42. Учреждение _______________________________________________
__________________________________________________________________
К настоящему Договору прилагаются:
1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.
Страховщик: Учреждение:
М.П. М.П.
"___"_______ 19 __ г. "___"_______ 19 __ г.
Приложение № 5
к Правилам, утвержденным
распоряжением Администрации
Кемеровской области
17 ноября 1998 г. № 1202-р
ПОРЯДОК
определения дифференцированных подушевых нормативов
финансирования Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
(в ред. распоряжения Администрации Кемеровской области
от 20.01.2003 № 26-р)
Настоящий Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов предназначен для специалистов Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Территориального фонда), ответственных за финансирование страховых медицинских организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием. Методика предполагает, что финансирование осуществляется через филиалы Территориального фонда, сфера действия которых распространяется на несколько территорий.
1. Определение среднеобластного подушевого норматива
Территориальный фонд из полученных за месяц средств (Рвп) единого социального налога, единого сельскохозяйственного налога и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения:
1.1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Формирование нормированного страхового запаса производится от средств единого социального налога и единого сельскохозяйственного налога по нормативу, утвержденному правлением Территориального фонда.
1.2. Определяет размер средств, направляемых на осуществление управленческих функций Территориального фонда и его филиалов (Рдф) по нормативу, установленному в процентах к сумме всех средств, поступивших за месяц.
Определяет размер средств, направляемых на осуществление иных направлений расходования средств, утвержденных в бюджете Территориального фонда (Рдр) в соответствии со структурой расходов, утвержденной в бюджете Территориального фонда.
1.3. Рассчитывает среднеобластной подушевой норматив финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нср):
Рвп - Рдф - Рдр
Нср = ---------------, (1.1)
Чн
где:
Рвп - размер взносов, полученных Территориальным фондом за предыдущий месяц;
Рдф - размер средств, направляемых на осуществление управленческих функций Территориального фонда и его филиалов;
Рдр - размер средств, направляемых на осуществление иных направлений расходования средств, утвержденных в бюджете Территориального фонда;
Чн - численность застрахованного населения области.
Среднеобластной подушевой норматив финансирования показывает величину затрат на выполнение Территориальной программы обязательного медицинского страхования среднестатистического жителя области.
1.4. Исполнительный директор Территориального фонда принимает решение об утверждении среднеобластного подушевого норматива финансирования на одного застрахованного за предыдущий месяц.
1.5. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги и согласовывает его с членами областной согласительной комиссии.
2. Определение дифференцированных подушевых нормативов
для территорий
2.1. После утверждения среднеобластного подушевого норматива финансирования (Нср) Территориальный фонд рассчитывает подушевые нормативы финансирования для территорий (Нт) по формуле:
Нт = Кт х Нср, (2.1)
где Кт - нормированная поправка территории.
Нормированная поправка (Кт) имеет индивидуальное значение для каждой территории и не зависит от величины среднеобластного подушевого норматива, поэтому изменение среднеобластного подушевого норматива не влечет за собой необходимость перерасчета поправочных коэффициентов.
Значения нормированных поправок (Кт) для территорий Кемеровской области на 2003 год приведены в приложении № 3.
2.2. Расчет нормированной поправки по территории (Кт) выполняется по следующей формуле:
Кт = М х (0,20 х Кпв + 0,75 х Кпз + 0,05 х Кув), (2.2)
где:
М - нормировочный множитель;
Кпв - коэффициент половозрастных затрат;
Кпз - коэффициент предыдущих затрат;
Кув - коэффициент управляющего воздействия.
2.3. Относительную величину ожидаемых затрат на оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования для каждой половозрастной группы характеризует коэффициент половозрастных затрат (Кпв). Для расчета Кпв необходимы относительные коэффициенты стоимости лечения.
Относительные коэффициенты стоимости лечения Лг для половозрастной группы Г (Г = 1, 2, ... j) рассчитываются для каждой половозрастной группы на основе предыдущей реальной статистики потребления медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования по формуле:
Сг
Лг = ----, (2.3)
Собл
где:
Сг - стоимость потребления медицинской помощи в данной половозрастной группе в расчете на одного жителя;
Собл - стоимость потребления медицинской помощи в расчете на одного жителя в среднем по области.
Относительные коэффициенты стоимости лечения (Лг) используются для расчета коэффициентов половозрастных затрат территорий (Кпв), они приведены в приложении № 5. Также для расчета этого коэффициента используется демографическая структура жителей территории. Расчет выполняется по формуле:
Л1 х Чт,1 + Л2 х Чт,2 + ... + Лj х Чт,j Чобл
Кпв = --------------------------------------------- х ----, (2.4)
Л1 х Чобл,1 + Л2 х Чобл,2 + ... + Лj х Чобл,j Чт
где:
Чт,1, Чт,2, ..., Чт,j - численность половозрастных групп на территории по данным государственной статистики;
Чт,1 Чт2, ..., Чт,j - численность тех же половозрастных групп в области в целом по данным государственной статистики;
Чт - общая численность жителей территории, равная сумме численности всех половозрастных групп этой территории;
Чобл - общая численность жителей области, равная сумме численности всех половозрастных групп области.
Значения коэффициентов половозрастных затрат (Кпв) для территорий Кемеровской области приведены в приложении № 1.
2.4. Коэффициент предыдущих затрат определяется в относительных единицах на основе анализа информации о потреблении жителями территории медицинской помощи.
Ст
Кпз = ----, (2.5)
Собл
где:
Ст - расходы на здравоохранение в расчете на одного жителя на территории;
Собл - расходы на здравоохранение в расчете на одного жителя в области.
Значения коэффициента предыдущих затрат (Кпз) для территорий Кемеровской области приведены в приложении № 1.
2.5. Коэффициент управляющего воздействия (Кув) характеризует в относительных величинах достижение ряда критериев на территории. В отличии от предыдущих коэффициентов он определяется ежегодно путем учета суммарного влияния следующих показателей (индикаторов):
фактические затраты на амбулаторно-поликлиническую и стационарозамещающую помощь (в сумме) по отношению к затратам на стационарную помощь;
фактическое число койко-дней по отношению к запланированному в муниципальном заказе-задании;
фактическое отклонение от утвержденного размера страхового взноса на ОМС неработающего населения;
размер задолженности на 1000 жителей страховых медицинских организаций данной территории перед медицинскими учреждениями других муниципальных образований.
Суммарное значение коэффициента не может превышать единицу. При определении значения коэффициента управляющего воздействия для территорий используется следующая формула:
Кув = 0,25 х В1 + 0,25 х В2 + 0,3 х В3 + 0,2 х В4, (2.6)
Величины В1, В2, В3, В4 определяются индикаторами:
В1 - индикатор "Фактические затраты на амбулаторно-поликлиническую и стационарозамещающую помощь (в сумме) по отношению к затратам на стационарную помощь";
В2 - индикатор "Фактическое число койко-дней по отношению к запланированному в муниципальном заказе-задании";
В3 - индикатор "Фактическое отклонение от утвержденного размера страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения";
В4 - индикатор "Размер задолженности на 1000 жителей страховых медицинских организаций данной территории перед медицинскими учреждениями других муниципальных образований".
В1, В2, В3, В4 для каждой территории (т) рассчитываются по формуле:
Значения Ит,i рассчитываются по-разному для каждого индикатора i;
Ит,1 = Пт,1 - Пср,1, где Пт,1 - значение индикатора "Фактические затраты на амбулаторно-поликлиническую и стационарозамещающую помощь (в сумме) по отношению к затратам на стационарную помощь" для территории т, Пср,1 - среднее по области значение этого индикатора;
Ит,2 = Пср,2 - Пт,2, где Пт,2 - значение индикатора "Фактическое число койко-дней по отношению к запланированному в муниципальном заказе-задании" для территории т,Пср,3 - среднее по области значение этого индикатора;
Ит,3 = Пт,3 - Пср,3, где Пт,3 - значение индикатора "Фактическое отклонение от утвержденного размера страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения" для территории т, Пср,3 - среднее по области значение этого индикатора;
+ Пт,4 - Пср,4, если Пт,4 > Пср,4
Ит,4 = < ,
+ 0, если Пт,4 =< Пср,4
где Пт,4 - значение индикатора "Размер задолженности на 1000 жителей страховых медицинских организаций данной территории перед медицинскими учреждениями других муниципальных образований" для территории т, Пср,4 - среднее по области значение этого индикатора.
Функции max(Ит,i) и min(Ит,i) определяют максимальное и минимальное значения Ит,i среди всех территорий области.
Значения коэффициента управляющего воздействия (Кув) для территорий Кемеровской области на 2003 г. приведены в приложении № 2.
2.6. Нормировочный множитель (М) определяется таким образом, чтобы сумма средств, распределенных по всем территориям с использованием нормированных поправок территорий (Кт), в пересчете на одного жителя совпадала со среднеобластным подушевым нормативом. Нормировочный множитель является единым для всех территорий и его величина близка к единице.
2.7. Нормированные поправки к среднедушевому нормативу (Кт) могут быть обобщены на уровне филиалов Территориального фонда, что позволяет определять нормативы финансирования непосредственно для филиалов. Обобщающая формула имеет вид:
Кт1 х Чт1 + Кт2 х Чт2 + ...
Кф = --------------------------- (2.8)
Чт1 + Чт2 + ...
где:
Чт1, Чт2, ... - численность населения территорий, обслуживаемых филиалом;
Кт1, Кт2, ... - нормированные поправки для этих территорий;
Кф - нормированная поправка для филиала Территориального фонда.
2.8. Коэффициент половозрастных затрат рассчитывается Территориальным фондом не чаще 1 раза в 3 года или при существенных изменениях демографического состава жителей.
2.9. Коэффициент предыдущих затрат рассчитывается Территориальным фондом не чаще 1 раза в 3 - 5 лет.
2.10. Коэффициент управляющего воздействия рассчитывается Территориальным фондом ежегодно, одновременно выполняется расчет нормированных поправок территории.
3. Финансирование страховых медицинских организаций
3.1 Финансирование страховых медицинских организаций, действующих на территории, зависит только от половозрастного состава застрахованных и подушевого норматива территории.
Территориальный фонд рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы финансирования для страховых медицинских организаций (Нсмо), по которым филиалы Территориального фонда производят финансирование страховых медицинских организаций, с использованием коэффициента половозрастных затрат страховой медицинской организации Кпв. Этот коэффициент отличен от коэффициента половозрастных затрат территорий:
НСМО = Кпв x Нт, (3.1)
При расчете половозрастного коэффициента для страховой компании используются те же относительные стоимости лечения различных половозрастных групп населения, что и для расчета половозрастных коэффициентов территорий. Однако вместо демографической структуры жителей территории при расчете Кпв страховой компании учитывается половозрастной состав застрахованных. Формула для расчета коэффициента половозрастных затрат страховой медицинской организации имеет вид:
Л1 x ЧСМО,1 + Л2 x ЧСМО,2 + ... + Лj x ЧСМО,j
Кпв = ---------------------------------------------, (3.2)
ЧСМО
где:
ЧСМО,1 , ЧСМО,2, ..., ЧСМО,j - численность половозрастных групп по данным страховой медицинской организации;
ЧСМО - общая численность застрахованных граждан, равная сумме численности всех половозрастных групп области.
Половозрастной коэффициент страховых медицинских организаций также не зависит от базового норматива и может быть рассчитан независимо.
Таким образом, подушевая формула является двухступенчатой - вначале рассчитывается базовый норматив территории, затем подушевой норматив страховой компании, действующей на территории.
3.2. Если страховая компания страхует жителей различных территорий, ее финансирование рассчитывается для каждой территории отдельно. Если численность застрахованных на территории не превышает 500 человек, то при расчете финансирования учитывается только половозрастной коэффициент.
3.3. При расчете учитывается общая сумма средств, предназначенная для финансирования территории:
Ст = Чт x Нт, (3.3)
где Чт - численность населения территории по данным статистики.
Если на территории действует одна страховая организация, которая, согласно представленным в отчете данным, застраховала более чем 100% населения этой территории, сумма финансирования определяется по формуле 3.1.
Если застраховано менее 100%, расчет суммы финансирования производится по следующей формуле:
ССМО = ЧСМО x Нт, (3.4)
где Чсмо - численность граждан, застрахованных страховой компанией.
3.4. Если на территории действует две и более страховых компаний, сумма финансирования определяется следующим образом:
определяется сумма финансирования для территории (формула 3.3);
проводится расчет сумм финансирования каждой страховой компании по формуле
ССМО = ЧСМО x Кпв x Нт, (3.5)
где Кпв - коэффициент половозрастных затрат страховой компании;
сравнивается сумма финансирования территории и суммарное финансирование страховых компаний.
Если Ст > (ССМО1 + ССМО2 + ... + ССМОn), то расчет финансирования производится по формуле 3.5.
Если Ст < (ССМО1 + ССМО2 + ... + ССМОn), то сумма финансирования страховых медицинских организаций приводится в соответствие с суммой финансирования территории. При этом сумма финансирования страховых медицинских организаций умножается на корректирующий коэффициент. Корректирующий коэффициент определяется по формуле:
3.5. Перерасчет половозрастных коэффициентов для страховых компаний производится Территориальным фондом не реже 1 раза в квартал. Корректирующий коэффициент определяется ежемесячно.
3.6. Сумма финансирования страховой медицинской организации по подушевому нормативу распределяется на две части:
средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи на территории проживания застрахованных граждан;
средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи вне территории проживания.
Распределение производится страховой медицинской организацией на основании утвержденной доли распределения подушевого норматива на территории. Расчет доли распределения подушевого норматива производится Территориальным фондом ежегодно. Доля распределения подушевого норматива для территорий Кемеровской области на 2003 год приведена в приложении № 4.
3.7. В случаях, когда фактически выполненные объемы медицинской помощи не совпадают с нормативным распределением средств подушевого норматива, страховая медицинская организация имеет право произвести корректировку выделяемых сумм. Приоритетным направлением считается оплата медицинской помощи за пределами территории проживания.
4. Особые понятия
4.1. В целях планирования может определяться плановый подушевой норматив. Расчет выполняется по данной методике, при этом вместо фактических данных используются плановые.
4.2. По решению муниципальной согласительной комиссии при наличии средств на территории по итогам квартала может устанавливаться оптимальный подушевой норматив. Данное решение согласовывается с исполнительным директором Территориального фонда.
Размер оптимального подушевого норматива не может превышать подушевой норматив, определенный в муниципальном заказе-задании. Оптимальный подушевой норматив учитывает особенности потребления медицинской помощи на территории и при расчете финансирования страховых медицинских организаций к нему не применяется нормированная поправка территории.
Приложение № 1
к Порядку, утвержденному
распоряжением Администрации
Кемеровской области
от 17 ноября 1998 г. № 1202-р
ПОПРАВКИ
к среднеобластному подушевому нормативу
для муниципальных образований
(введено распоряжением Администрации Кемеровской области
от 20.01.2003 № 26-р)
